התייחסות לדימוי עצמי דרך שתי נקודות מבט 

          
   במאמר זה אתייחס לשתי נקודות מבט דרכן ניתן להבין את האדם הפונה לטיפול בעקבות סבלו ואת הדרכים לעזור לו. נבחן את הדברים דרך התבוננות באדם המגיע לטיפול כאשר הוא מתלונן על תחושות של חוסר ערך וריקנות בחיים. אדם מגיע למפגש טיפולי עם איש מקצוע מתחום בריאות הנפש (פסיכולוג קליני, פסיכיאטר, עובד סוציאלי). הוא מתלונן כי הוא חש במצוקה, חווה תחושת ריקנות, תחושה שחייו חסרי משמעות, מתלונן על בטחון עצמי נמוך ואף תחושת פגימות. הרבה פעמים מתוארת גם ירידה במצב רוח ותחושת דיכאון בהווה או בעבר. מקבץ תחושות שכאלו הינו שכיח ביותר, ורבים המטופלים שפונים כיום לטיפול עקב תחושות כואבות שכאלו.

    במפגשים הטיפוליים הראשונים, נעשית בדיקה מקיפה יותר של התלונות. ממפגשים ראשוניים אלו יכולה הרבה פעמים לעלות תמונה של המצב הנפשי ממנו סובל האדם. אחת התסמונות הקליניות שיכולות להתגבש היא כי אותו אדם מרגיש חשש ממצבים חברתיים מביכים. למשל, הוא חושש לדבר בפלאפון בקרבת אנשים שאינו מכיר, חושש לאכול בקרבת אחרים מחשש שמא ייפול לו אוכל וזה יהיה משפיל. עם העלאת הדברים יכולה להתקבל התמונה של הפרעת חרדה חברתית. אבחנה זו כוללת בין היתר את התסמינים הבאים:

1. פחד ניכר וממושך ממצבים חברתיים או של ביצוע, בהם האדם חשוף לאנשים לא מוכרים או לאפשרות של ביקורת של אחרים. האדם חושש שיתנהג בצורה שתהיה משפילה או מביכה עבורו .

2. החשיפה לסיטואציה המפחידה כמעט תמיד מעוררת תגובת חרדה או אף להתקף פאניקה.

3. האדם מבין שהפחד שלו הוא מוגזם או חסר היגיון.

4. האדם נמנע מהסיטואציה החברתית או הביצועית, או מפתח חרדה או מצוקה רבה בעת ההיחשפות לה.

5. החרדות לקראת מצבים שכאלו או המצוקה שבזמן הסיטואציה מפריעים באופן משמעותי על שגרת חייו של האדם.

הסימפטומים שצוינו לעיל לקוחים מתוך המדריך האבחון והסיווג הנפוץ והמקובל ביותר בין אנשי מקצוע בבריאות הנפש - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, המוכר יותר בראשי התיבות שלו, ה- D.S.M. זהו מדריך לאבחון וסיווג של הפרעות או מחלות נפשיות, המתעדכן מידי מספר שנים, ומהדורתו החמישית יצאה בשנת 2013. יתרונותיו של מדריך סיווגי שכזה הם רבים. האבחנות מסווגות בו בצורה מהימנה על פי סימפטומים (דברים שהאדם מדווח עליהם) כמו עצבות, פחד ממקומות סגורים וכו' ועל פי סימנים (דברים שהבודק יכול להבחין בהם תוך כדי ראיון) כמו למשל בכי, רעד וכו'. מערכת סיווג שכזו גם מצליחה לעשות הבחנה טובה בין כל הפרעה או מחלה נפשית לרעותה. כך, ניתן לאבחן אדם כסובל מהפרעת חרדה אחת ולא מאחרת. סיווג זה מניח בצד שיקולים הקשורים בגורמים שהובילו להפרעה (כלומר לאטיולוגיה) שיכולים להיות פחות ברורים ויותר ספקולטיביים.

    אם נחזור לאדם שהגיע לטיפול, סימפטומים וסימנים אלו נמצאו כמהימנים מספיק כדי לקבוע אבחנה של הפרעת חרדה חברתית ולא הפרעת חרדה אחרת או הפרעה נפשית אחרת. יחד עם זאת, אין בהגדרה או אבחון שכזה כדי להסביר מדוע נוצרה אותה הפרעה באופן כללי ועוד יותר חשוב, אין הבנה של הסיבות שהובילו את האדם הספציפי לאותה "אבחנה". אין בה כדי לתת מענה הולם לגבי ההבנה הכוללת של האדם שיש לו את ההפרעה. איזה חיים יש לאותו אדם? אילו משאבי התמודדות יש לו בכלל כדי להתמודד עם סיטואציות? האם החשש מסיטואציות חברתיות יש בו כדי לומר לנו משהו לגבי חווית הביטחון בחיים? משהו על חוויה של חיות ומשמעות בחיים? אמנם כפי שצוין בסעיפים 4 ו-5, אנו יודעים כי אותו אדם נמנע ממצבים, חווה חרדה וכי מצבו גורם לו להפרעה ניכרת על מהלך חייו.  אך אנו יודעים על המחלה המפריעה לאדם ולא על האדם עצמו. ההתמודדות עם שאלות רחבות יותר הקשורות באדם עצמו באופן טבעי אינן מקבלות מענה מספק במערכת אבחון וסיווג של מחלות או הפרעות נפשיות. באופן ספציפי, אין באבחנה של חרדה חברתית כדי לתת ביטוי או הבנה לחוויות של ריקנות או הפגימות עליהן התלונן עם הגעתו לטיפול. אמנם נכון הדבר, כי במדריך ה-DSM ישנן הפרעות אחרות שבהן יש התייחסות לסימפטומים אלו, אך זאת כמובן רק בהקשר של הפרעות נפשיות ולא כל תחושת ריקנות או פגימות פירושה הפרעה כזו או אחרת. מעבר לכך, גם בסיווג של הפרעות אחרות אין עדיין כדי לתת מענה לגבי ההיסטוריה האישית שהובילה את האדם לכלל חוויות קשות של ריקנות או פגימות.          
    מהמחקר בתחום ידוע כי אנשים הסובלים מחרדה חברתית מועדים יותר מאשר באוכלוסיה הכללית לחוות דיכאון בהמשך החיים. גם דיכאון יכול להיות מאובחן לפי סימפטומים שונים הנמשכים במשך שבועיים לפחות. אלו כוללים בין היתר תחושות של עצבות, חוסר עניין בדברים, תחושת אשמה, קשיים בשינה ובתיאבון.

    לעומת אבחנות כאלו, אני רוצה להתייחס לאבחנות לפי פסיכולוגית העצמי. פסיכולוגית העצמי, המהווה זרם מתוך הפסיכואנליזה, מנסה כמו כל זרם פסיכואנליטי להבין את שורשי הבעיה לסימפטומים או להפרעות אישיות. ניתן לומר כי הן מנסות להתחקות אחרי האטיולוגיה של התופעות המאובחנות ב - DSM. לפי התיאוריה זו סימפטומים שונים ובהם אלו שתוארו לעיל מהווים את פני השטח למקומות פגועים בנפש שהתהוו לאורך ההתפתחות. נקודת מבט אפשרית היא כי החרדה החברתית נוצרה על ידי הבושה. חווית הפגימות והבושה הנשקפת מפני הזולת ואשר הופנמה בתוך אישיות של האדם הסובל. בושה זו נוצרת כאשר משהו בהתמודדות עם דמויות משמעותיות היה חסר באופן מתמשך. לא תמיד האדם מודע לאלה, לא תמיד הוא מסוגל "לעכל" חוויות כאלו, אך רישומן ניכר בנפש, כמעין נקודות קיפאון, נקודות שבר, אשר קיימות שם. ומהו אותו הדבר שהיה חסר? החסר הוא באי קבלת מענה הולם לצרכים משמעותיים. למשל, הצורך באדם משרה ביטחון, מרגיע ומכיל, הצורך במישהו שיראה את הייחודיות הספציפית שלנו. לצרכים אלו ולחסך בצרכים אלו יש ביטוי ספציפי עבור כל אחד. חסך זה יכול לבוא לידי ביטוי למשל על ידי הורה העסוק בפחדיו וחרדותיו ולכן מתקשה לאפשר לילד את האפשרות להיות עם דמות הורית חזקה שניתן להישען עליה. אצל אדם אחר המקומות הייחודיים של הילד, שיכלו להפוך לנכס שלו, כמו היכולת לאסרטיביות, פורשה על ידי ההורים בצורה בוטה כמשהו שיש למונעו ביד קשה או לגנותו כדבר פסול מעיקרו, וכך נוצרת לה חווית הפגימות בהמשך.   
טיפול פסיכולוגי בגישה דינאמית היא בעלת ערך טיפולי רב ביותר בהקשר זה. "נגיעות טיפוליות" באותן נקודת שבר הן מרובות פנים והן עולות דרך הדברים שמתרחשים במפגש הטיפולי. נקודת ההבנה של גישה זו ושל דומותיה היא כי חוויות ספציפיות כגון של קוהרנטיות פנימית, ייחודיות, ביטחון או חיות לא נוצרו בצורה מספקת. ומשלא נוצרו חוויות טובות אלו בצורה מספקת הן מתמשכות לבגרות, אלא שאז הן מורגשות כתחושת ריקנות או פגימות. צורות אלו שונות אצל אנשים שונים, אך הן מגבילות את היכולת לחיות חיים מלאים ומספקים דיים. הם גם יכולים להתבטא במגוון סימפטומים, ובהם חרדה חברתית או סימפטומים דיכאוניים.      

    ראייה שכזו, מובילה לתפיסה כי מטרת הטיפול איננה דווקא לסלק או לצמצם את הסימפטומים הדיכאוניים או החרדתיים באופן ישיר, אלא מטרתו היא לתת מענה לאותם תהליכים נפשיים אשר הובילו לכך שהנפש חייה בצורה לא מספיק בטוחה ויציבה, בצורה לא מספיק הרמונית וקוהרנטית עם עצמה. ההנחה היא כי מתן מענה מותאם לצרכים ההתפתחותיים החשובים עבור כולנו היא המאפשרת הן להיעלמותם של סימפטומים מסוגים שונים והן ליכולת טובה יותר להתמודד עם סימפטומים או קשיים שונים.  לעומת גישה טיפולית זו, ישנן כגישות טיפוליות שמטרתן היא להתמודדות עם הסימפטומים באופן ישיר, כפי שאלו מוגדרים ומסווגים לפי מדריך ה DSM. אם ניקח את שתי התסמונות שהובא לעיל, של הפרעת חרדה חברתית ושל דיכאון, הרי מטרת הטיפול ממוקדת סביב הפחתה של סימפטומים אלו. ישנן תרופות שמחקרית הוכחו כמורידות את רמת החרדה וישנן תרופות המורידות את רמת הדיכאון. בדומה לכך תחום טיפולי נפוץ אשר שמו הכללי הוא קוגניטיבי-התנהגותי, מכוון כול כולו להתמודדות והורדת הסימפטומים.

   כאמור, מנקודת מבט פסיכואנליטית (כמו זו של גישת פסיכולוגית העצמי) מתן פתרון תרופתי בלבד או פתרון שנועד לפתור את הדיכאון בלבד הוא חלקי או חסר. שכן לפי תפיסה זו, הנגיעה באזורים עמוקים ואישיים יותר בנפש, מאפשרת יכולת טובה יותר לחיות חיים משמעותיים וטובים באופן כללי. היא גם יכולה לתרום רבות להעלאת הדימוי העצמי ולאפשר גם ירידה משמעותית ביותר בסימפטומים הדיכאוניים או החרדתיים.